"פתק מעבר": הצורך לאחוז ולהיאחז

קסם בת 10 שנים, תלמידת כיתה ד', הופנתה לטיפול בשל בעיות התנהגות והתפרצויות זעם. קסם היתה בטיפולי בשנה"ל שעברה והופנתה בשנית השנה. בסיום שנה"ל שעברה נראתה הטבה בהתנהגותה ובמצבה הרגשי  אך בשנה"ל הנוכחית חלה נסיגה.

ע"פ חוות דעת המחנכת לקסם קשיים בתחום ההתנהגותי, הלימודי והחברתי. יש לה התפרצויות זעם תכופות, היא מרבה לצאת מהכיתה כשחווה תסכול או קושי ואינה מקבלת כללים וסמכות. במהלך השיעורים היא אינה מוציאה ציוד ואינה מבצעת מטלות לימודיות, לרוב היא מציירת או עסוקה בכלי הכתיבה שבקלמר. מבחינה לימודית, היא מתוארת כילדה עם הבנה וחשיבה התואמים את גילה, אך היא מגלה קשיים בקריאה ובהבנת הנקרא. מקבלת סיוע במרכז למידה ובמסגרת שעות שילוב. קסם מתקשה להתמודד בסיטואציות חברתיות ומגיבה בתוקפנות ואלימות כלפי תלמידי הכיתה. קשריה החברתיים מצומצמים. במהלך ההפסקות היא מתקשה להשתלב במשחק עם בני גילה, ומרבה לפנות לצוות החינוכי והטיפולי בביה"ס או מסתובבת לבדה בחצר. לדברי המחנכת ניסיונות לשלבה במשחק עם בנות כיתתה לא צלחו וקסם לרוב נוטשת בזעם את המשחק. .

רקע: קסם בת להורים גרושים מזה כ-4 שנים ולה אח מבוגר ממנה במעט, ואחות כבת 4 שנים. האם והאב (המתגורר מחוץ לעיר) עובדים בעבודות כפיים. הילדים נמצאים במשמורת האם, ומאז הגירושין המשפחה מתגוררת עם משפחת האם. הקשר עם האב נותק לתקופה ארוכה ומזה כשנה הקשר חודש בסיוע הרווחה .

ההורים עלו לארץ מצרפת. ההריונות הראשונים של האם הסתיימו בהפלה ולידת תינוק מת, שבסמוך לאחריו הרתה וילדה את בנה הבכור. לדברי האם בתקופה זו היתה בדיכאון והאב החל להתמכר לשתיית אלכוהול. קסם נולדה בניתוח קיסרי מעט מוקדם מהמצופה. האם היתה בחרדה לפני לידתה של קסם "הרגשתי שהתינוק לא כל כך טוב". בגיל 8 חודשים עברה תאונה ביתית ונכוותה ברגליה, לדברי האם "במשך 4 חודשים לא ירדה מהידיים, היה לה פחד, לא רצתה ללכת" היא החלה ללכת באופן חופשי בגיל שנה ושמונה חודשים. כשקסם היתה בת שנה הסבתא (אימו של האב) הגיעה לארץ לביקור למספר חודשים וטיפלה בה בזמן שהאם יצאה לעבוד. בתקופה זו האם סבלה מאלימות מצד האב ומהתעללות נפשית מצד אימו של האב שהיתה אלכוהוליסטית. לדברי האם היו תקופות בהן האב החל בניסיונות גמילה שהביאו לשיפור במצבו, אך לאחר לידת הבת הצעירה החל שוב לשתות והיא החליטה לעזוב את הבית ולהתגרש. לאחר הגירושין המפגשים עם האב התקיימו במרכז קשר ברווחה. לדברי האם הילדים סרבו להיפגש עם אביהם. האב עבר תהליך גמילה וחזר להתגורר עימם בסופי שבוע אך שוב חזר לשתות והקשר עימו נותק. בשנה האחרונה הקשר עם האב חודש וכיום מתקיימים ביקורים סדירים, ומתואר קשר טוב בין האב וילדיו ובין ההורים. המשפחה נמצאת בטיפול ומעקב הרווחה. בחודשיים האחרונים קסם החלה לבקר במועדונית לאחר שעות הלימודים. לדברי האם לקסם מצבי רוח משתנים, היא אינה נשמעת להוראותיה ומרבה לריב עם סבתה (אימה של האם), האם מרבה להתלונן על כך שקסם מתקשה בהתארגנות בבקרים, ואינה מסייעת בעבודות הבית. היא משווה בינה לבין האח הבכור המתואר כ"ילד טוב". קסם מתעוררת לעיתים בלילות עקב חלומות רעים (לאחרונה אף יותר) .

לדברי האם בעיות ההתנהגות של קסם החלו כשהיתה בכיתה א', היא אובחנה עם ADHD והחלה לקבל טיפול תרופתי בכיתה ג'.

לאורך השנתיים האחרונות התרחשו אירועים בעלי אופי מיני שקסם מעורבת בהם, בכיתה ב' נתפסה עם ילד בשירותים. קסם דווחה כי הילד ביקש ממנה לגעת באיבר מינו אך טענה שסירבה. בשנה שעברה נתפסה מתנשקת עם ילד וכתבה "אני רוצה לעשות סקס",  לאחרונה דווח על אירוע בו התנשקה עם ילד מכיתתה במהלך שהותה במועדונית.

הטיפול בקסם כולל  מפגשים חד שבועיים בביה"ס, הדרכת האם והדרכת הצוות החינוכי. בנוסף קיים קשר עם הרווחה ומעקב פסיכיאטרי. 

תיאור הטיפול:

קסם מגיעה למפגשים הטיפוליים ברצון, היא משתפת פעולה ומביעה את חוויותיה ורגשותיה באופן מילולי ובאמצעות משחק. במפגשים עמה נראים חסכים ראשוניים והזדקקות למענים קונקרטיים לצורך הרגעה, במקרים רבים, התנהגותה רגרסיבית ואינה תואמת את גילה הכרונולוגי. קיימת תלות והיצמדות יתר שלעיתים אינה מותאמת. נראית לאביליות רגשית ואי שקט, והיא מרבה לבטא עצבות וכעס. בולטת פגיעות רבה ורגישות יתר לדחייה והיא מרבה לייחס כוונות שליליות לסובבים אותה. במצבים בהם מוצפת חרדה נראית ירידה בבוחן המציאות ובשיפוט. קסם מתקשה להתמודד בסיטואציות בינאישיות, החשיבה קונקרטית ונוקשה, והיא מבטאת חוסר רצון לעבוד בטיפול על אסטרטגיות התמודדות יעילות יותר .   

במפגשים הראשונים הביעה תכנים רגשיים בעיקר באמצעות משחק, והתקשתה לנהל שיחה ולדבר על הקשיים באופן ישיר. במשחקה נראה דימוי עצמי שלילי (למשל במשחק עם בובות בו הציגה את עצמה ואת אחיה, הגיבה לשאלותי "קסם ילדה רעה" "כולם שונאים אותה"). בהדרגה החלה להביע במילים את רגשותיה וחוויותיה, ביטאה תחושה של עצבות ובדידות "אני עצובה כי אבא עזב אותי".  נראתה חרדה (רודפנית) ותחושה של חוסר אמון בסביבתה, במיוחד בלטה חרדת פרידה וחשש מפגיעה בה ובבני משפחתה. במשחקה עלו תכנים הקשורים לצורך בהגנה (למשל האמא הולכת להביא אוכל לאפרוחים ושני שומרים עומדים ושומרים על האפרוחים). בנוסף שיתפה בפחדים עימם מתמודדת (למשל פחד ממים עמוקים) ובקשיי שינה עקב חלומות מפחידים; אך כאשר ניסיתי להתעניין בכך שינתה נושא והגיבה "כבר הרגתי את המפלצת שבא אליי בלילה".

קסם הביעה תחושה של אשמה כלפי אימה עקב התנהגותה, וכעס רב כלפי האב בשל חוויה של נטישה ודחייה (באותה עת הקשר עימו נותק) "אני התגרשתי"  "לא רוצה לראות אותו". נראה קושי משמעותי להתמודד בסיטואציות בינאישיות שבא לידי ביטוי בהתנהגות לא מסתגלת, ללא אפשרות לחשוב על חלופות או נקודות מבט שונות. קסם הרבתה לתאר סיטואציות חברתיות בהן חוותה כעס רב כלפי חברות ש"מציקות", ותיארה את הדרך בה מחזירה להן כגמולן. בלט קושי בויסות רגשי ובשליטה עצמית, סף תסכול נמוך וקושי בקבלת מציאות שאינה ניתנת להשפעתה. היא ביטאה תחושה שהבנים בכיתה "שונאים אותה" והביעה רצון שיאהבו אותה. במשחקה בלט עיסוק רב סביב נושא של בחירה ודחייה (בוחרת חיות מתוך קופסה ואת חלקן דוחה "אתם לא!!!"), ובסידורם כקבוצות/משפחות (ייתכן שהמשחק מאפשר לה שליטה על חווית הדחיה - עכשיו היא זאת שבוחרת וחלק לא בוחרת, והחלוקה של העולם לטוב ורע- פיצול כהגנה). בחלק מהמפגשים לקחה ללא רשות צעצועים מהחדר והחזירה בפגישה שלאחר מכן, כאשר שיקפתי לה את הקושי להיפרד והרצון לקחת משהו למזכרת התנהגות זו נפסקה. בהמשך הטיפול גילתה העדפה למשחקים מובנים אך התקשתה לקבל הפסד, יחד עם זאת לעיתים שינתה  את חוקי המשחק לטובתי וביקשה שאנצח.

בהדרגה היא החלה לבטא רגשות מורכבים ואמביוולנטיות (למשל כעס על נטישת האב אך יחד עם זאת געגוע ורצון לפגוש אותו) ואף החלה להעלות חלופות שונות כהסבר למצבים עימם התמודדה (לדוגמא העלתה אפשרויות שונות לכך שחברתה סירבה להצעתה לבוא להתארח בביתה למשל עקב מחויבות אחרת ולא מתוך דחייה). הטיפול התמקד בזיהוי רגשותיה ומצבה הפנימי במצבים שונים כמשפיע על התנהגות, ובהדרגה נראתה יכולת טובה יותר לווסת את עצמה במצבים בהם חוותה קושי. כמו כן זוהו דפוסי מחשבה בלתי יעילים ובמיוחד אלו שהצביעו על תחושות פגימות וערך עצמי שלילי. ההתערבות כללה גם תרגול אסטרטגיות שונות להתמודדות עם חרדה ומיומנויות שונות לשליטה עצמית.

לקראת סיום שנה"ל שעברה חודש הקשר עם האב בסיוע הרווחה, קסם הביעה רצון לפגוש אותו אך יחד עם זאת ביטאה חשש. נראה שיפור בהתנהגותה בביה"ס וביכולתה להתמודד עם סיטואציות חברתיות. היא החלה לייחס לעצמה תכונות ומאפיינים חיוביים והחלה לגלות שביעות רצון מהישגיה נראתה יכולת טובה יותר להתמודד עם תסכול ויכולת טובה יותר למצוא פתרונות יעילים לקונפליקטים. במצבים בהם גילתה קושי היתה לה יכולת להירגע ולווסת את תגובותיה בנוכחות הצוות החינוכי.

קסם הופנתה אליי לטיפול בשנית בשנה"ל הנוכחית, לאחר שחלה נסיגה בתפקודה בביה"ס ובבית. האם דווחה על אמירות אובדניות של קסם "תנו לי סכין, אני רוצה למות", והתפרצויות זעם בעקבות תסכול (למשל, ביקשה מהאב כסף לקנות בובה, לאב לא היה את הסכום הדרוש והיא החלה לבכות ולהתפרץ). במפגשים הראשונים שהתקיימו השנה, תיארה מצבים חברתיים בהם חוותה דחייה מצד בנות כיתתה, היא שיתפה ברגשות עצב ובדידות "אף אחד לא אוהב אותי" ויחד עם זאת כעס רב כלפי הבנות. ניסיונות  להקנות לה מיומנויות חברתיות (למשל הצטרפות לקבוצה) לא צלחו והיא הגיבה בכעס על כך "לא הספקנו לשחק, בזבזנו את הזמן על דיבורים". קסם שיתפה בניסיונותיה וקשייה להשתלב במשחק עם בנות כיתתה, (לדוגמא, באחד מהמקרים חברותיה שיחקו איתה אך ביקשו לצרף בנות נוספות, קסם סרבה לכך, כשלא נענו לדרישתה יצאה מהמשחק) לדבריה "אף אחד לא רוצה לשחק איתי" כשאלתי את קסם לסיבה לכך ענתה "כי אני לא רוצה להפסיד ומתעצבנת מהר ורק רוצה להחליט". בהמשך המפגשים נעשתה עבודה על התמודדות עם הפסד במשחק (תוך שילוב טכניקות קוגניטיביות והתנהגותיות), קסם שיתפה בצורך שלה "לשלוט ולהחליט".

קסם החלה להגיע לחדרי בזמן ההפסקות ולעיתים גם בשיעורים, בהדרגה החלה לבקר אותי לאורך כל היום, וגם כשניסיתי להציב גבול הביקורים לא פסקו. בסיום יום עבודתי בביה"ס (זמן הפסקת צהריים) היא ביקשה ללוות אותי לשער ביה"ס ולנופף לי לשלום, התחלתי להרגיש שנוכחותה מפריעה לי ומגבילה אותי, ובאחד המקרים, בהם ביקשה ללוות אותי, והיה עליי להתעכב בביה"ס, הגבתי בתקיפות. קסם מאוד נפגעה מתגובתי, החלה לבכות ולא הסכימה לענות לי כשניסיתי להרגיעה. לאחר זמן ממושך, בו הבעתי התנצלות על תגובתי והכרתי בצורך שלה ללוות אותי, הצעתי לה שאתן לה מכתב שיישאר איתה עד המפגש הבא, ההצעה שלי מאוד הרגיעה את קסם ומאז בכל יום בו אנו נפגשות היא מבקשת ממני את המכתב (פתק ובו כתוב "לקסם המתוקה, ניפגש בשבוע הבא, שירלי" ) באחד המקרים שכחתי למסור לה את הפתק, לאחר שיצאתי מביה"ס היועצת התקשרה שקסם בהתפרצות זעם ולדבריה "שירלי לא נתנה לי את הפתק" כששוחחתי איתה בטלפון, היא נרגעה רק לאחר שהצעתי שאשלח לטלפון של היועצת הודעה עם הנוסח הקבוע. במקרה אחר איחרתי לפגישה (בדקות ספורות) קסם התפרצה   ליי והביעה זעם על כך שבגללי "לא יהיה לנו מספיק זמן" (מאחר שהפגישה עם קסם היא הפגישה הראשונה ביום, אני מרגישה לחץ רב לפני המפגשים וחשש לאחר). קסם הביעה רצון לשחק בעיקר במשחקים מובנים (במשחק אבלון ובמשחק חלומות)  באחת הפגישות הגיבה למראה בליטה במשחק אבלון "זה בולבול". היא לא שיתפה פעולה עם ניסיונותיי לברר למה התכוונה. קסם החלה לגלות התנהגויות רגרסיביות, למשל ביקשה שאכסה אותה בפופים שנמצאים בחדר כשהיא מוצצת אצבע ומשמיעה קולות תינוקיים. כשלא ראיתי שיפור במצבה החלטתי להפנותה להערכה פסיכיאטרית חוזרת, והיא החלה לקבל טיפול ברספרדל. מאז התקיימו שלושה מפגשים בהם ניכר שיפור משמעותי בהתנהגותה. לפני כשבוע דווח לי שקסם נתפסה כשהיא מתנשקת עם ילד מכיתתה. במפגש האחרון שאלתי את קסם על כך, קסם שיתפה כי נחשפה לסרט פורנוגרפי ותיארה את מה שראתה – לדבריה לא נפגעה מינית. היתה זו הפעם הראשונה שקסם שיתפה בתכנים אלו.

מחשבות על טרנספרנס

קסם חוותה חוויות טראומטיות, חסך רגשי, חוסר יציבות ונטישה. כשנולדה ייתכן שאימה לא היתה פנויה אליה דיה, האם היתה בדיכאון, אחיה הבכור היה עדיין תינוק והאב סבל מאלכוהוליזם. לתוך משפחה זו נכנסה סבתא שהיתה אף היא אלכוהוליסטית. קסם ואחיה נחשפו לאלימות שספגה האם שבוודאי השפיעה על יכולתה לטפל בילדיה באופן מיטיב. בשלב מאוחר יותר בילדותה האב נטש את המשפחה ותהליך חזרתו לקשר עימם היה מורכב וקשה. תהליך הטיפול מחייה משאלות, פחדים וזיכרונות לא מודעים הקשורים לחוויות אלו מן העבר. צרכים וחוויות הבאים לידי ביטוי בקשר הטיפולי, משחזרים מערכות יחסים עם דמויות משמעותיות מראשית חייה וילדותה. בקשר הטיפולי עם קסם בולטים צרכי תלות, צורך במענים קונקרטיים, צורך בהזנה וצמא לקשר ואהבה. קיים קושי להיפרד וחוויה של נטישה בתגובה לכשלים שלי בטיפול. נראה שההיצמדות והתלות בטיפול נובעים מחרדה המתעוררת בקשר – שדמויות משמעותיות לא ימשיכו לספק תמיכה רגשית, קשר, או הגנה. ייתכן שהחרדה נובעת מתחושה שאי אפשר לסמוך על אף אחד, שדמויות משמעותיות  הינן  בלתי יציבות, בלתי צפויות  ונוטשות. בנוסף, נראה שכשלים יום יומיים של דמויות עימן נמצאת במגע כמו גם בטיפול, נחווים על ידה כנטישה ודחייה והיא מגיבה לכך בעוצמה רבה הגורמת לה להתפרצות זעם, בריחה מהסיטואציה והסתגרות  (נשירה מהכיתה, מלימודים ומקשרים חברתיים). הצורך בתלות בא לידי ביטוי גם בדרשנות רבה  שנראית כמהווה פיצוי על החסך הרגשי שחווה. לרוב קסם מתייחסת אליי כדמות אידיאלית (מחכה לי בכניסה לביה"ס, מתלהבת לפגוש אותי, מחפשת, מחבקת), היא מבטאת ציפייה לטוטאליות, שאהיה אך ורק בשבילה, פנויה רק לה. בפעמים בהם אני מתסכלת אותה מסיבות שונות נראה זעם מתפרץ שמבטא את חוסר היכולת שלה "להיות לבד". בקושי להיפרד ניתן היה לראות את חוסר ההפנמה של אובייקט מיטיב. אפשרות נוספת שהחרדה שחווה בקשר מתעוררת בשל אשמה שאולי היתה "לא בסדר" ולכן נדחתה, חוויה שהביעה בקשר לאימה ("אימא חולה כי עשינו לה בעיות")  .  

"פתק מעבר: הצורך לאחוז ולהאחז"

ראשית, עליי לציין כי הכותרת לתאור המקרה נכתבה ע"י אורית אלפי, כמו גם שמה הבדוי של המטופלת "קסם". לכותרת שנבחרה יש משמעות רבה והיא משקפת את הקשר הטיפולי שנרקם עם קסם.

הצורך "לאחוז ולהאחז" נוגע בצרכי התלות שבאים לידי ביטוי בטיפול בקסם, אך גם נוגעים לחוויה שלי כמטפלת, הפוגשת את הצרכים הראשוניים של קסם והצורך שלי "לאחוז" בה ולהכיל אותה. בתהליך הטיפולי היה עלי להתאים עצמי באופן רגיש לצרכיה. בהדרגה, כשחשתי שהתלות כבר מקשה עלי ולעיתים אף חונקת, היה עליי לתסכל אותה (ויתור על ההתאמה) ונוצר פער בין הצורך שלה "לאחוז ולהאחז" לבין היכולת שלי לאחוז. קסם רצתה התמסרות מוחלטת ומושלמת שלא היה באפשרותי לספק לה וההתנהגויות שהציגה לא היו מותאמות לגיל או לסיטואציה (מחוץ לחדר הטיפולים). המשבר אותו חוותה כנטישה ברגעים הראשונים, אילץ אותי לקבוע "כללים" חדשים בקשר, מתלות רבה ומוגזמת לשלב מעבר שבו נוצר "פתק המעבר". הפתק מהווה, בטיפול, אובייקט מעבר ממיזוג לנפרדות. הפתק, והמילה הכתובה (כדי לזכור) מאפשר מרחב ונראה שהיכולת להשתמש בפתק כאובייקט מעבר, מצביעה על קיומם של כוחות התמודדות ועל אמון רב יותר וביטחון המסייע לה להתנתק מן התלות במטפלת. נראה שהפתק הטיפולי מהווה אמצעי המאפשר לקסם לנוע מתלות לאוטונומיה, לסבול את הפרידה ולהפנים קביעות אובייקט. 

המשבר האחרון בקשר (כששכחתי לכתוב לה את הפתק) גרם להתפרצות זעם וכעס רב. אך נראה לי שמתוך היכולת שלי לספוג כעס ותוקפנות בטיפול והיכולת לשרוד אותה (גם מצד היועצת שהיתה מאוד מכילה בסיטואציה זאת) אפשרו לה לקבל את ניסיון התיקון שלי ולהירגע (קיבלה את הודעת האס אם אס).

כיום נראה שנוצרה הזדמנות לשלב חדש ביחסים, בו יש יכולת להדדיות ואיכפתיות, גם כלפיי (למשל נכנסה לחדר והביעה כעס רב על כך שאין לה בקבוק שתיה, הצעתי לה את בקבוק השתיה שלי, קסם מאוד שמחה אך מיד גם שאלה "ומה את תעשי, איך את תשתי היום?", בנוסף, בשלושת המפגשים האחרונים החלה לכתוב גם לי פתקים. במפגש שהתקיים היום כתבה לי "לשירלי היקרה שלי, אני אוהבת אותך מאוד, את חמודה ואני תמיד מסתכלת על המכתבים שאת כותבת לי ואני מאושרת, ניפגש יום ה'"

קסם רגועה יותר בביה"ס ואינה מתפרצת כבעבר (כנראה בהשפעת הטיפול התרופתי), אך היא עדיין אינה מתפקדת מבחינה לימודית, מרבה לצאת מהשיעורים ולשוטט בביה"ס. בהפסקות היא עדיין מרבה להסתובב לבדה.

בעקבות האבחנה הפסיכיאטרית בשנה"ל הבאה תוצמד לה סייעת בכיתה (שתפקידה יהיה גם להשגיח עליה במקרים בהם יוצאת מהכיתה)

שאלות בעקבות הטיפול בקסם:

האם טיפול אחת לשבוע במסגרת ביה"ס יעיל במקרים בהם הפגיעות הן כל כך ראשוניות? האם טיפול בביה"ס, בו קיים קושי לשמור על גבולות (מפגשים בביה"ס מחוץ לחדר הטיפולים) מהווה חיסרון? האם דרישת ביה"ס "להביא תוצאות" רלוונטית במקרה זה? ושאלה אחרונה האם במקרה זה יש תקווה?